1. Jūsų Vardas_Pavardė: Valentinas Marlboro
2. Priežastis, dėl kurios negalėsite pradirbti : išlėkęs
3. Data, nuo kada, iki kada:08/03-08/06
(Datos formatas: yyyy-mm-dd)
4. Ar esate Garbes Liste: Taip/Ne (jusu bus paciu kalte, jeigu NP bus atmestas) ne.